(в ред. Постановлений Администрации г. Перми от 26.05.2017 N 410, от 13.09.2019 N 559, от 26.11.2019 N 935)
ЗАЯВКА
на заключение договора на технологическое присоединение
и оказание услуг информационного обмена данных
в информационной системе учета пассажиропотока
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
в лице _________________________________________, действующего на основании
___________________________________________________________________________
Прошу заключить договор на технологическое присоединение и оказание услуг информационного обмена данных в информационной системе учета пассажиропотока с целью учета всех категорий пассажиров, осуществляющих проезд с использованием наличного и безналичного способов оплаты проезда на следующих муниципальных маршрутах регулярных перевозок города Перми:
Номер и наименование маршрута | Вид документа, на основании которого обслуживается маршрут | Номер и дата документа, на основании которого обслуживается маршрут | Срок действия документа, на основании которого обслуживается маршрут |
Карточка контрагента | |
Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя | |
Сведения об организационно-правовой форме | |
Юридический адрес | |
Почтовый адрес | |
ИНН, ОГРН | |
Номер контактного телефона, факса | |
__________ _____________/_______________
(дата) (подпись) (расшифровка)
М.П.