РЕЕСТР рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных Министерством здравоохранения
на ____________ 201__ года
Форма РР-2 коды
_____________
по ОКУД _____________
Дата _____________
___________________________________________________ по ОКПО 00074560
Учреждение-отправитель Министерство здравоохранения _____________
Забайкальского края по ОГРН 1027501149224
___________________________________________________ _____________
(наименование учреждения) по ОКВЭД 75.11.21
___________________________________________________ _____________
Вид деятельности по ОКОПФ/ОКФС 81/13
___________________________________________________ _____________
Организационно-правовая форма/форма собственности по ОКПО _____________
___________________________________________________ по ОГРН _____________
Учреждение-получатель по ОКУД _____________
___________________________________________________ по ОКЕИ _____________
(наименование учреждения)
___________________________________________________
Периодичность: ежемесячная
___________________________________________________
Единица измерения (руб.)
___________________________________________________
N п/п | Рецепт, серия, номер | Дата | Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего рецепт | СНИЛС гражданина | Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО | Код ЛПУ по ОГРЕ (ОКПО) | Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт | Торговое наименование ЛС | Количество отпущенных ЛС, упаковок/штук | Цена возмещения за отпущенные ЛС (на упаковку/штук) | Предельная цена ЛС, указанная фармацевтической организацией | Сумма за отпущенные ЛС | Сумма превышения по отпущенным ЛС | Код аптечного учреждения, отпустившего ЛС по ОГРН | Код причины отказа в оплате | Комментарий причины отказа в оплате | ||
Выписка рецепта | Обращения в аптечное учреждение | Отпуска ЛС | ||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
Итого по реестру | ||||||||||||||||||