(в ред. Постановления Администрации города Рязани от 20.10.2017 N 4653)
В администрацию города Рязани
Заявление
о повторной выдаче и блокировке транспортной карты "Льготная"
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________, адрес электронной почты _______________,
(указывается по желанию)
являюсь ___________________________________________________________________
(указать категорию, к которой относится гражданин, имеющий право на
дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с действующим
законодательством)
Достоверность данных подтверждаю.
Прошу (нужное отметить):
- повторно выдать транспортную карту "Льготная" и блокировать ранее выданную транспортную карту "Льготная";
- блокировать ранее выданную транспортную карту "Льготная".
Квитанцию об оплате расходов на повторное изготовление транспортной карты "Льготная" прилагаю.
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в целях изготовления, выдачи транспортной карты "Льготная" и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда в пассажирском транспорте общего пользования города Рязани, в том числе передачу оператору АСОП (номер транспортной карты "Льготная", Ф.И.О., фотографическое изображение).
Дата подачи заявления_________________ Подпись_______________________________