┌═══════════════════════════════┬═════════════════════════════════════════‰
│ Администрация │ Удостоверение N _______ │
│ ________________ округа │ ______________________________________ │
│ города Оренбурга │ (Ф.И.О.) │
│ │избран председателем территориального │
│Место для Действительно │общественного │
│фотографии до ____________│самоуправления ___________________ │
│ 3 x 4 см продлено ______│ (наименование) │
│ продлено ______│Глава _______ округа │
│ │города Оренбурга _____________ │
│М.П. │дата выдачи ___________ М.П. │
└═══════════════════════════════┴═════════════════════════════════════════…