"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оплата ежегодного
санаторно-курортного лечения
в санаторно-курортных
организациях, расположенных в
Российской Федерации, оплата
ежегодного проезда к месту
лечения в указанных
организациях и обратно, а также
оплата проезда один раз в год
к месту отдыха и обратно лицам,
награжденным золотой медалью
"За особые заслуги перед Омской
областью", удостоенным
почетного звания Омской области
"Почетный гражданин Омской
области", а также членам их
семьи"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с Кодексом Омской области о социальной защите
отдельных категорий граждан предоставить:
1) как лицу, награжденному золотой медалью "За особые заслуги перед Омской
областью", лицу, удостоенному почетным званием Омской области "Почетный
гражданин Омской области" (нужное подчеркнуть):
┌═‰
│ │ выплату компенсации стоимости приобретенной путевки;
└═…
┌═‰
│ │ компенсацию затрат на оплату проезда к месту лечения в
└═…
санаторно-курортных организациях и обратно на железнодорожном, водном или
автомобильном транспорте междугородного сообщения в пределах территории
Российской Федерации;
┌═‰
│ │ компенсацию расходов на оплату проезда к месту отдыха и обратно один
└═…