"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление средств
областного материнского
(семейного) капитала"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
статус (мать, отец, ребенок) _________________, проживающая (ий) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства и (или) места пребывания)
дата регистрации ____________, предыдущее место жительства: _______________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства и (или) места пребывания, период)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | |||||
Основной документ, удостоверяющий личность: | |||||||
Вид | Номер (серия) | ||||||
Кем выдан | Дата выдачи | ||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): | |||||||
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (далее - семейный капитал): | |||||||
Номер | Дата выдачи | ||||||
Кем выдан: | |||||||
сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло
право на получение семейного капитала:
Фамилия, имя, отчество | |
Дата рождения (усыновления) |
сведения о других детях:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
сведения о супруге:
Фамилия, имя, отчество | |
Дата рождения |
прошу направить средства семейного капитала на:
1) улучшение жилищных условий на территории Омской области ____________
___________________________________________________________________________
(направление расходования)