"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация многодетной
семьи (учет в составе
многодетной семьи) для
получения мер социальной
поддержки"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации многодетной семьи
Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,
N | Фамилия, имя, отчество | Степень родства (статус) | Дата и место рождения, гражданство | Адрес места жительства, дата регистрации, телефон | Документ, удостоверяющий личность | ||
Вид | Номер (серия) | Кем и когда выдан | |||||
просим зарегистрировать нашу многодетную семью и учесть в ее составе детей
в возрасте до восемнадцати лет:
N | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения | Фамилия, инициалы и степень родства (по отношению к ребенку) члена семьи, с которым проживает ребенок |
Предоставляем полномочия __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)
(далее - уполномоченное лицо) представлять интересы многодетной семьи в
ходе ее регистрации и получать ежемесячную денежную выплату.
Период регистрации многодетной семьи в других органах социальной защиты
населения:
с ___________ 20__ года по ___________________ 20__ года в ________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
с ____________ 20__ года по __________________ 20__ года в ________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа социальной защиты населения)
С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления
мер социальной поддержки, размером ежемесячной денежной выплаты
ознакомлены. Дети не помещены под надзор в образовательные организации,
медицинские организации, организации, оказывающие социальные услуги, или
иные организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без