"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация многодетной
семьи (учет в составе
многодетной семьи) для
получения мер социальной
поддержки"
Руководителю
_________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
_________________________________________________
учреждения Омской области, находящегося в ведении
_________________________________________________
Министерства труда и социального развития
_________________________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ об учете в составе многодетной семьи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства места пребывания, фактического проживания
и номер телефона)
Дата регистрации ___________________ предыдущее место жительства: _________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | |||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||
Вид | Номер (серия) | ||||
Кем выдан | Дата выдачи | ||||
прошу учесть в составе многодетной семьи: _________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Указанное лицо детям, учтенным в составе многодетной семьи: _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества детей)
приходится ________________ и в составе другой многодетной семьи не учтено.
(степень родства)
Лицом, уполномоченным представлять интересы указанной многодетной семьи
в ходе ее регистрации и получать ежемесячную денежную выплату, является
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Прошу направить уведомление об учете в составе многодетной семьи либо