Форма
Штамп
медицинской организации
СПРАВКА
N _______ от ___________ 20__ г.
Выдана гражданке (гражданину) ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (проживающему) по адресу: ____________________________________,
в том, что ее (его) ребенок, _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, число,
месяц, год рождения)
свидетельство о рождении ребенка: серия _____ N ________, имеет медицинские
показания для непосещения государственной или муниципальной образовательной
организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования,
с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________20__ г.
Справка действительна в течение 30 дней с момента выдачи.
Заведующий
медицинской организацией _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Врач-педиатр _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Печать
медицинской организации