Образец
Губернатору Вологодской области
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя)
________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
_________________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу присвоить звание "Ветеран труда Вологодской области" и выдать
удостоверение _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
телефоны: раб.: ________________________, дом.: __________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений,
необходимых для присвоения звания "Ветеран труда Вологодской области",
сообщаю следующие данные:
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия документа, удостоверяющего личность (страниц, содержащих отметку о регистрации по месту жительства) | |
Место и дата регистрации по месту жительства | |
Если не представлена копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания) | |
Место и дата регистрации по месту пребывания | |
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства о виде получаемой пенсии и стаже работы на дату назначения пенсии или на 1 января 2002 года с указанием основания назначения пенсии и требуемого для досрочного назначения пенсии по старости стажа работы либо справка о страховом стаже | |
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, назначившего пенсию | |
Если не представлена справка территориального органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области по состоянию на 31 декабря 2012 года (для лиц, имеющих регистрацию по месту пребывания на территории области) | |
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего пенсию | |
Если не представлена справка федерального органа исполнительной власти, в котором предусмотрена военная служба, подтверждающая, что гражданин не является ветераном военной службы в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" (для лиц, получающих пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1) | |
Наименование федерального органа исполнительной власти, в котором предусмотрена военная служба | |
Если не представлены копии свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (для лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей) | |
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию в качестве индивидуального предпринимателя, ОГРНИП | |
"__"___________ 201_ г.
(дата подачи заявления)
Подпись заявителя __________________
"__"___________ 201_ г.
(дата приема заявления)
Подпись специалиста КУ ВО