УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 26 августа 2016 года N 1086

О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

В целях повышения качества и доступности медицинской помощи больным внебольничной пневмонией старше 18 лет, исполнения приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" и от 9 ноября 2012 года N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1213н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 N 459н "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи при пневмонии", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология", а также для обеспечения преемственности в ведении больного на всех этапах оказания медицинской помощи, в рамках функционирования трехуровневой системы здравоохранения Липецкой области приказываю:

1. Утвердить:

1) алгоритм ведения больного с внебольничной пневмонией (приложение 1);

2) схему взаимодействия государственных медицинских организаций Липецкой области при оказании медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией (приложение 2);

3) алгоритм разбора случаев смерти от внебольничной пневмонии (приложение 3).

2. Главным врачам государственных медицинских организаций Липецкой области, оказывающих первичную медико-санитарную, специализированную медицинскую помощь больным с внебольничной пневмонией:

1) в срок до 01.09.2016 довести до сведения врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-пульмонологов алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией, указанный в приложении 1 к настоящему приказу;

2) обеспечить оказание медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, своевременную госпитализацию больных с внебольничной пневмонией в соответствии с приложениями 1 и 2 к настоящему приказу.

3) организовать клинический разбор каждого летального случая внебольничной пневмонии на заседании комиссии по изучению летальных исходов медицинской организации с предоставлением протокола разбора и медицинской документации пациента в соответствии с приложением 3 к настоящему приказу начальнику отдела организации медицинской помощи взрослому населению управления здравоохранения Липецкой области Леваковой Г.Н.

2. Главным врачам районных и межрайонных больниц, главному врачу ГУЗ "Липецкая областная больница скорой медицинской помощи и медицины катастроф" Игнатовскому А.Е.:

1) обеспечить транспортировку больных с внебольничной пневмонией в соответствии с алгоритмом, указанным в приложении 1 к настоящему приказу;

2) обеспечить транспортировку больных с внебольничной пневмонией санитарным транспортом, оборудованным системой кислородной поддержки.

3. Главным врачам ГУЗ "Липецкая областная клиническая больница" Агафоновой Л.В., ГУЗ "Липецкая областная клиническая инфекционная больница" Сиротинкиной Л.В. организовать консультации врачей специалистов (в том числе с использованием телемедицинских консультаций) и по линии санитарной авиации для определения показаний к переводу в пульмонологические или инфекционные отделения в случае необходимости оказания специализированной помощи больным с тяжелой внебольничной пневмонией.

4. Главному внештатному специалисту пульмонологу управления здравоохранения области Симонайтес С.В. обеспечить контроль выполнения алгоритма ведения больных с внебольничной пневмонией в рамках проведения совместного научно-практического общества врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-пульмонологов.

5. Приказ управления здравоохранения Липецкой области от 15 ноября 2013 года N 1262 "Об утверждении алгоритма взаимодействия медицинских организаций Липецкой области при оказании медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией" признать утратившим силу.

6. Рекомендовать руководителям негосударственных медицинских организаций при организации медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией руководствоваться пунктами 1, 2 настоящего приказа.

7. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника управления здравоохранения Липецкой области Тамбовскую Е.А.

Начальник
управления здравоохранения
Липецкой области
А.Н.БАЙЦУРОВ

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О взаимодействии медицинских
организаций Липецкой области
при оказании медицинской
помощи больным
с внебольничной пневмонией"

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонией включает следующие этапы:

1. Диагностика и лечение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе.

2. Определение показаний для госпитализации в пульмонологическое или терапевтическое отделение (инфекционное отделение - при наличии выраженных катаральных явлений и острого инфекционного процесса, длительности заболевания до 7 дней).

3. Определение показаний для госпитализации больного с внебольничной пневмонией в отделение реанимации и интенсивной терапии.

4. Принципы лечения.

1. Диагностика и лечение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе.

Оказание медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях проводится в соответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи при пневмонии, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1213н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии".

Врач-терапевт (врач-пульмонолог или врач скорой медицинской помощи), предположивший у больного диагноз внебольничной пневмонии:

1) определяет степень тяжести и прогноз пневмонии;

2) осуществляет выбор места лечения - на дому, в стационаре, в отделении реанимации и интенсивной терапии стационара;

3) назначает стартовую эмпирическую терапию.

Для выделения категории лиц, нуждающихся на момент осмотра в госпитализации и интенсивной терапии, предлагается Шкала CRB-65 (отсутствие симптома - 0 баллов, наличие симптома - 1 балл), применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого ее применения не требуется измерения лабораторных показателей.

При отсутствии всех 4 клинических симптомов и признаков определяется амбулаторное лечение.

При первом осмотре пациента проводится:

- постановка диагноза на основании клинических критериев;

- определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации;

- если госпитализация не показана, то назначается антибиотикотерапия и объективные методы обследования (рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и клинический анализ крови).

При повторном осмотре (3-й день болезни) проводится:

- оценка рентгенографических данных и клинического анализа крови;

- клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры тела, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение (прекращение) кровохарканья и выделения мокроты);

- при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния - госпитализация;

- при удовлетворительном состоянии - контроль эффективности лечения через 3 дня.

При следующем осмотре пациента (6-й день болезни) проводится:

- оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

- при неэффективности лечения показана госпитализация;

- при нормализации состояния пациента необходимо продолжение антибиотикотерапии в течение 3 - 5 дней от дня нормализации температуры тела;

- назначение сроков повторных исследований крови и рентгенографии органов грудной клетки.

При последующих осмотрах (9 - 14 день болезни) проводится:

- оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

- заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм;

- при сохранении клинических и рентгенологических признаков пневмонии должна быть проведена консультация врача пульмонолога, принято решение о расширении диагностического поиска, проведении консультации фтизиатра, других специалистов по показаниям;

- выписка пациента при выздоровлении.

2. Определение показаний к госпитализации в пульмонологическое или терапевтическое отделение стационара.

Оказание медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в условиях стационара проводится в соответствии со стандартом оказания специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года. N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" и стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями", а также на основании Национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых от 2010 года.

Госпитализации подлежат больные внебольничной пневмонией, имеющие 1 - 2 клинических симптома и признака (1 - 2 балла) по Шкале CRB-65.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе "внебольничная пневмония" абсолютно показана при наличии у больного одного из нижеперечисленных симптомов:

1) данные физического обследования:

- частота дыхания более 30 в минуту;

- уровень диастолического артериального давления менее 60 мм рт. ст.;

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.;

- частота сердечных сокращений более 125 в минуту;

- температура тела менее 35,0 °С или более 40,0 °С;

- нарушение сознания.

2) лабораторные и рентгенологические данные:

- количество лейкоцитов периферической крови менее 4,0 x 10(9)/л или более 25,0 x 10(9)/л; гематокрит менее 30% или гемоглобин менее 90 г/л; креатинин сыворотки крови более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14);

- уровень сатурации кислорода крови менее 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 менее 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 более 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;

- пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2 суток);

3) неэффективность стартовой антибактериальной терапии;

4) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях;

5) возраст старше 60 лет;

6) наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);