______________________________________________
(наименование органа, куда подается заявление)
кандидата в члены Общественной
палаты Липецкой области
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление о согласии на выдвижение в члены Общественной палаты Липецкой области и на обработку персональных данных
я,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер паспорта или иного
документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем
органе, адрес регистрации)
в соответствии с ч. 4 ст. 4 Закона Липецкой области от ____________
N _______ "Об Общественной палате Липецкой области" даю свое согласие на
выдвижение меня в члены Общественной палаты Липецкой области и на проверку
достоверности сведений, содержащихся в представленных в отношении меня
документах, в том числе с использованием возможностей правоохранительных
органов, иных уполномоченных государственных органов и организаций.
В соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих
персональных данных содержащихся в представленных документах, то есть на
совершение действий, предусмотренных ч. 3 ст. 3 указанного федерального
закона.
Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением
с любой даты.
"__" _____________ 20__ года ______________________
(подпись)