Об отдельных вопросах по реализации дополнительных мер по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, на территории Чукотского автономного округа (с изменениями на 22 марта 2024 года)

Начальнику (директору)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

от гражданина _______________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______________

____________________________________

____________________________________

СНИЛС _____________________________

Паспортные данные __________________

Контактный телефон: _________________

Заявление

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 2 Закона Чукотского автономного округа от 12 сентября 2016 года N 91-ОЗ "О дополнительных мерах по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, и порядке их реализации на территории Чукотского автономного округа" прошу выплатить мне единовременное денежное пособие в сумме 10 000 (десять тысяч) рублей в связи с окончанием __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(пребывания/обучения, наименование организации)

Денежные средства прошу перечислить на мой счет _______________________ в ________________ (реквизиты кредитной организации).

____________________

(дата)

__________________

(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

____________________

(дата)

_____________________

(подпись заявителя (представителя заявителя))

____________________

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, представителя по доверенности)

____________ N ____________ выдан _________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

__________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в ____________________

__________________________________________________________________________,

расположенной(ом) по адресу: Чукотский автономный округ ______________________

__________________________________________________________________________,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ___________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты единовременного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, потерявшим в период обучения обоих родителей или единственного родителя, - выпускникам организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которых они обучались и воспитывались за счет средств окружного бюджета, выпускникам организаций, осуществляющих образовательную деятельность, обучавшимся по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам за счет средств окружного бюджета и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих за счет средств окружного бюджета.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных __________________________________________________________________________

(наименование организации)

вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на __________________________________ __________________________________________________________________________

(наименование организации)

функций, полномочий и обязанностей.

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 12 сентября 2016 года N 91-ОЗ "О дополнительных мерах по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, и порядке их реализации на территории Чукотского автономного округа", Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 22 декабря 2016 года N 639 "Об отдельных вопросах по реализации дополнительных мер по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, на территории Чукотского автономного округа" __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(наименование организации)

определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ___________________________________ __________________________________________________________________________

(наименование организации)

в связи с назначением и выплатой единовременного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, потерявшим в период обучения обоих родителей или единственного родителя, - выпускникам организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которых они обучались и воспитывались за счет средств окружного бюджета, выпускникам организаций, осуществляющих образовательную деятельность, обучавшимся по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам за счет средств окружного бюджета и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих за счет средств окружного бюджета.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(ей) опекаемого(ой) (приемного) ребенка (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам __________________________________________________________________________

(наименование организации)

____________________

(дата)

__________________

(подпись)

Расписка

От _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________________;

     (фамилия, имя, отчество)

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________;

4. ______________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________

Общее количество листов _________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________

Дата приема заявления "__" ________________ 20__ г.

_______________________________

(подпись специалиста)

_______________________________

(Ф.И.О. специалиста)