Заявитель | |||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) | |||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | |||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заявителя: | |||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
Почтовый адрес заявителя: | |||||||||||||||||||||
(индекс) | (субъект Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
Контактный телефон: | факс | ||||||||||||||||||||
Сайт/электронная почта | |||||||||||||||||||||
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия | Регистрационный номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||
Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: | |||||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||
(город) | |||||||||||||||||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||||||||||||||||
(указать перечень работ <2>) | |||||||
Заказчиком работ является: | |||||||
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) | |||||||
Адрес места нахождения заказчика: | |||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||
(город) | |||||||
улица | д. | корп./стр. | офис/кв. | ||||
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных работ на Объекте) (нужное отметить - "V"): | ||
выдать лично <3> | ||
направить по почте | ||
направить на электронный адрес | ||
Приложение: <4> | ||
копия договора на проведение авторского надзора | в __ экз. на __ л. | |
копия договора на проведение технического надзора | в __ экз. на __ л. | |
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора | в __ экз. на __ л. | |
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора | в __ экз. на __ л. | |
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства | в __ экз. на __ л. | |
копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия | в __ экз. на __ л. | |
проектная документация (рабочая) по проведению консервации и (или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия | в __ экз. на __ л. | |
_____________________ _____________ ____________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)
МП <5>
________________
<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
<2> Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.
<3> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
<4> Нужное отметить - "V".
<5> При наличии печати.