Официальный бланк
--------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------
(наименование уполномоченного органа охраны
объектов культурного наследия)
--------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------
(адрес места нахождения уполномоченного
органа охраны)
Исх. N __________________________
"____" _____________________ 20_____ г.