Фамилия, имя, отчество, псевдоним (при наличии) | Должность | Паспортные данные (серия, номер), дата и место рождения, адрес регистрации | Телефоны (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты |
Руководитель редакции | |||
(личная подпись) | Печать | (расшифровка подписи) | |
Фамилия и инициалы исполнителя, номер телефона | |||