Начальнику управления (отдела) архитектуры
и градостроительства _____________________
горрайисполкома
ЗАЯВКА на получение ордера на право производства земляных работ
Заказчик _____________________________________________ телефон ______________
Подрядчик ____________________________________________ телефон ______________
Наименование объекта ________________________________________________________
Адрес _______________________________________________________________________
Участок работ от ____________________________________________________________
до ____________________________________________________________
Вид работ (объем, пог. м) ___________________________________________________
Разрешение ГАСК _____________________________________________________________
Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): тротуар ________________, пр. часть
___________, озеленение ____________, грунт ____________
Запрашиваемые сроки работ: начало "___"__________ 19__ г.
конец "___"__________ 19__ г.
Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП ______________________
_____________________________________________________________________________
Проект согласован: Горрайархитектором "___"_________ 19___ г.
"Владимиргражданпроект" "___"_________ 19___ г.
СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ РАБОТ
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
2. Должность ________________________________________________________________
3. Домашний адрес ___________________________________________________________
Обязуюсь соблюдать "Правила производства земляных работ",
утвержденные решением исполкома облсовета от 19.12.89 N 559 _________________
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен: необходимыми
материалами, механизмами, рабочей силой, типовым ограждением, щитом
информации.
Производитель работ _____________________________________________________
Оплату гарантируем.
Подрядчик ___________________ Заказчик ___________________
Главный бухгалтер _________________ "___"__________ 19__ г.
Земляные работы зарегистрированы:
_____________________________________________________________________________
(наименование организации ЖКХ, поссовета, сельсовета, номер и дата, подпись)
_____________________________________________________________________________
(наименование владельца подземной коммуникации, номер и дата, подпись)