Обменная карта ребенка из семьи, находящейся в социально опасном положении
Социальный паспорт семьи
1. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________
2. Дата, год рождения ____________________________________________
3. Пол (М., Ж.) __________________________________________________
4. Адрес постоянного места жительства ____________________________
__________________________________________________________________
(город, село, улица, дом, квартира, телефон)
5. Детский сад (школа, класс) массовый, специальный (вид) ________
__________________________________________________________________
6. Ф.И.О. одного из родителей (законного представителя) __________
__________________________________________________________________
8. Категория семьи _______________________________________________
Дата заполнения карты "____" _____________________ 200____ год
Подпись социального работника ___________ Ф.И.О. _________________
Медицинские сведения о ребенке
Проведено обследование: __________________________________________
__________________________________________________________________
Полный клинический диагноз или шифр заболевания:
__________________________________________________________________
Рекомендации:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" _________________ года
Подпись врача _________________ Ф.И.О. ___________________________
Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ
Первый заместитель
Министра социальных отношений
Челябинской области
Т.М.ЧИРКОВА