Акт об изъятии ребенка у родителей (одного из них) при непосредственной угрозе его жизни или здоровью
"___" ___________ г. Город, район ___________________
Я, _______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
В присутствии:
1. _______________________________________________________________
(Ф.И.О., место жительства)
2. _______________________________________________________________
(Ф.И.О., место жительства)
Установил:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата, место рождения _____________________________________________
__________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________
__________________________________________________________________
Место учебы, работы ______________________________________________
Данные родителей (законных представителей): место жительства,
место работы, местонахождение, физическое состояние:
Мать _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отец _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место и время выявления несовершеннолетнего ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обстоятельства выявления несовершеннолетнего _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Санитарное состояние помещения, наличие (отсутствие) продуктов,
одежды, спального места __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кем выявлен несовершеннолетний ___________________________________
__________________________________________________________________
Несовершеннолетний одет __________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние здоровья ребенка _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Другие обстоятельства, имеющие значение __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Решил:
1. Изъять ребенка у родителей (одного из них) в связи с
угрозой его жизни и здоровью.
2. Поместить (ходатайствовать о помещении) в
специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся
в социальной реабилитации, либо в учреждение здравоохранения, либо
в иное учреждение.
3. Уведомить прокурора об отобрании ребенка у родителей
(одного из них).
4. Подготовить распоряжение (постановление) главы
администрации муниципального района (городского округа) об
отобрании ребенка у родителей (одного из них).
Должность и данные сотрудника, принявшего несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
1 экз. - в учреждение.
2 экз. - в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их
прав города (района).
3 экз. - в орган внутренних дел.
Юридические последствия отобрания ребенка:
1. В отношении родителей (лиц, их заменяющих) возбуждено
уголовное дело за неисполнение обязанностей по воспитанию
несовершеннолетнего.
2. В отношении родителей (одного из них) в суд направлено
исковое заявление о лишении родительских прав.
3. В отношении родителей (одного из них) в суд направлено
исковое заявление об ограничении родительских прав.
(нужное подчеркнуть)
Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ
Первый заместитель
Министра социальных отношений
Челябинской области
Т.М.ЧИРКОВА