Название направляющего ЛПУ _______________________________________
В лабораторию ПЦР-областного Центра по профилактике и борьбе
со СПИД и инфекционными заболеваниями ГУЗ "Областной кожно-
венерологический диспансер N 3" __________________________________
ФИО ______________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата забора крови ________________________________________________
Врач _____________________________________________________________
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА