Название направляющего ЛПУ _______________________________________
В лабораторию ПЦР-диагностики областного Центра по профилактике
и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями ГУЗ "Областной
кожно-венерологический диспансер N 3"
ФИО ______________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата забора крови ________________________________________________
Врач _____________________________________________________________