ФОРМА информированного согласия на проведение противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах B и C
Я ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
19___ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное
согласие на проведение мне противовирусной терапии _______________
__________________________________________________________________
с использованием следующих препаратов ____________________________
_________________________________________________________________.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной
терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне
препаратов, что мне сообщен контактный телефон, по которому я
в случае необходимости могу связаться со своим лечащим врачом или
лицом, его замещающим.
Я осознаю:
- Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения
вируса ___________________________ в организме, что оно, возможно,
не приведет к полному излечению от _______________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
- Что назначенное мне лечение в любой момент может быть
прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего
врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема
препарата или обследования. В случае прекращения лечения
по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого
решения.
- Что назначаемые мне лекарства разрешены к применению в России.
- Что как и любое лекарственное средство, они могут вызывать
некоторые нежелательные явления, с которым я ознакомлен
(ознакомлена).
Я обязуюсь:
- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением
по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого
анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу.
- Принимать назначаемые мне лекарственные препараты строго
в соответствии с предписаниями лечащего врача.
- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне
лечения или прекращении его по каким-либо причинам.
- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего
здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение
суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом
назначенных мне препаратов.
- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо
не назначенные им лекарственные препараты (даже если они
назначаются другим врачом для приема в экстренном порядке). Если
же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях)
обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
- В течение всего курса лечения и последующих 6 месяцев
предохраняться от наступления беременности.
Подпись больного __________________________ Дата: ________________
Врач ______________________________________ Дата: ________________
(ФИО разборчиво)