Направляется в областной центр медицины катастроф государственного
медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения
Челябинская областная клиническая больница в течение 3-х часов с момента
обращения пострадавшего в ЛПУ.
ЛПУ (наименование) ________________________________________________________
Дата ДТП _____________________
Время ________________________
Место ДТП _________________________________________________________________
Вид ДТП (столкновение, опрокидывание грузового или легкового автомобиля)
Ф.И.О. пострадавшего ______________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Время доставки в ЛПУ _________
Отделение госпитализации и N телефона _____________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При отказе от госпитализации указать причину и рекомендации по
дальнейшему лечению или наблюдению пострадавшего.
Подпись врача, принявшего пострадавшего __________________/________________
подпись Ф.И.О.
Дата и время _____________________________
Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 января 2011 года N 87