Направляется в областной центр медицины катастроф Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" в течение 3-х часов с момента обращения пострадавшего в ЛПУ.
ЛПУ (наименование) ________________________________________________________
Дата ДТП ________________________________________
Время __________________________________________
Место ДТП
Вид ДТП (столкновение, опрокидывание грузового или легкового автомобиля)
Ф.И.О. пострадавшего ________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Время доставки в ЛПУ ______________________________
Отделение госпитализации и N телефона ________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
При отказе от госпитализации указать причину и рекомендации по
дальнейшему лечению или наблюдению пострадавшего
Подпись врача, принявшего пострадавшего ____________/_________________
подпись Ф.И.О.
Дата и время _____________________________________
Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 18 июня 2012 года N 861