В __________________________________
____________________________________
(указывается наименование
территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного межмуниципального сообщения, межмуниципального сообщения до садоводческих товариществ, а также на пригородных и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения, которые являются административными центрами муниципальных районов, с населенными пунктами данных муниципальных районов
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________,
телефон и электронный адрес: _____________________________________________,
временно пребываю: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих
в ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес и период пребывания)
являюсь __________________________________________________________________,
(указать льготную категорию; для представителя гражданина указать
"представителем")
представляю интересы ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная
категория, адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)
наименование документа и органа, выдавшего документ, подтверждающий
принадлежность к льготной категории, дата выдачи: _________________________
__________________________________________________________________________,
ПРОШУ (далее гражданином ставится отметка в зависимости от выбранной
заявителем формы получения меры социальной поддержки):
┌═══‰
│ │ выдать единый проездной билет (электронную транспортную карту) для
└═══… проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте
пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного