Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
___________________________
(Ф.И.О.)
Заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения лица,
___________________________________________________________________________
являющегося владельцем сертификата)
3. Номер сертификата ______________________________________________________
4. Сертификат выдан _______________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность,______________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
6. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
___________________________________________________________________________