В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
_________________________________
(паспорт, серия, номер
_________________________________
кем и когда выдан
_________________________________
орган, выдавший паспорт)
_________________________________
(адрес регистрации)
_________________________________
(телефон)
Заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала на возмещение расходов на приобретение товаров длительного пользования
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Номер сертификата __________________________________________________
4. Сертификат выдан ___________________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
6. Адрес места жительства ____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением
которого возникло право на дополнительные меры государственной
поддержки _________________________________________________________________
(число, месяц, год)
8. Прошу направить средства (часть средств) окружного материнского
(семейного) капитала на приобретение товаров длительного пользования
(указать перечень товаров длительного пользования)