(в ред. приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 24.05.2017 N 41)
В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
__________________________________
паспорт, серия, номер
__________________________________
кем и когда выдан
__________________________________
орган, выдавший паспорт
__________________________________
адрес регистрации
__________________________________
телефон
Заявление
о предоставлении выплаты
Прошу Вас предоставить ________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
получателя государственной услуги)
ежегодную/ежемесячную (ненужное зачеркнуть) денежную выплату, установленную
законом Ненецкого автономного округа от 27.02.2009 N 13-ОЗ "О
дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан и
порядке наделения органов местного самоуправления отдельными
государственными полномочиями Ненецкого автономного округа по
предоставлению дополнительных мер социальной поддержки".
СНИЛС (при наличии) ______________________________________________________.
Денежные средства прошу _______________________________________________