В филиал "Центр социальной поддержки
населения" в ____________ районе (городе)
Заявление
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
тел. ____________, зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________
________________, СНИЛС __________________________________, работаю ДА, НЕТ
Многоквартирный или индивидуальный дом
общая (занимаемая площадь) площадь ________________
тип жилищного фонда (собственность)
кол-во комнат в жилом помещении: 1 - 3 или 4 и более
занимаемый этаж _________ этажность дома ___________
теплоснабжение - централизованное, газовое, электрическое, печное
наличие индивидуал. прибора учета на отопление - да, нет
наличие газовой колонки - да, нет
плита: газовая, электрическая
наличие прибора учета на: хол. воду - да, нет
горячую воду - да, нет
наличие газифицированных хоз. построек - ____________________
наличие земельного участка (полив) - да, нет
совместно со мной зарегистрированы (Ф.И.О., дата рождения, документ, удост.
личность):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию на оплату