В Администрацию города Омска
от _______________________________,
проживающего: ____________________,
контактный телефон:________________
ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)
на обработку персональных данных
Я (Мы), ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ______ номер _______
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________
(родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ______ номер _______
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ______ номер _______
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _____________ серия ______ номер ______
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)