Дана гр. ______________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
Заявление о предоставлении дополнительного материального обеспечения
зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "___" __________ 20__ года
N ________________________.
____________________________________________ ____________________________
должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы подпись