В Государственное автономное
учреждение дополнительного
профессионального образования
Иркутской области "Институт развития
образования Иркутской области"
____________________________________
(Ф.И.О. участника конкурса с указанием
должности и наименования образовательной
организации Иркутской области)
Заявление
Прошу принять документы для участия в региональном конкурсе
профессионального мастерства среди педагогических работников организаций
дополнительного образования Иркутской области "Сердце отдаю детям" по
направлению:
___________________________________________________________________________
(указать направление)
Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в
документах, для проверки достоверности представленной мной информации.
____________________/____________________________/
(подпись) расшифровка подписи (Ф.И.О.)
"___"_________ 20__ год
Приложение 2
к Положению о проведении регионального конкурса
профессионального мастерства среди педагогических работников
организаций дополнительного образования Иркутской области
"Сердце отдаю детям"
АНКЕТА УЧАСТНИКА | ||||||
Муниципальное образование Иркутской области | ||||||
1. Фамилия | ||||||
2. Имя | 3. Отчество | |||||
4. Место работы. Полное наименование, место нахождения и адрес (индекс, область, населенный пункт, улица, дом), телефон общеобразовательной организации | ||||||
5. Пол | 6. Дата рождения | 7. Адрес места жительства (регистрации) (индекс, область, населенный пункт, адрес места жительства, домашний), рабочий и сотовый телефоны | ||||
8. Место рождения | ||||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | ||||||
9. Образование | ||||||
(полное наименование общеобразовательной организации, год окончания) | ||||||
10. Занимаемая должность | ||||||
11. Стаж работы (общий) | ||||||
12. Стаж работы в данной образовательной организации | ||||||
13. Участвовали ранее в конкурсах профессионального мастерства? Если "да", то укажите в каких конкурсах и в каком году | ||||||
14. Ф.И.О. участника | _________/___________________________ | |||||
15. Ф.И.О. руководителя | _________/___________________________ | |||||