В администрацию
____________________________
района города Барнаула
от _________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
(сведения о заявителе) <*>
заявление
Прошу выдать разрешение на вступление в брак с
_________________________________________________________________ в связи с
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу; | |
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ; | |
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ (_________________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ) | |
в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления; | |
в виде электронного документа, который направляется администрацией района заявителю посредством электронной почты, посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), городского портала |
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N | Наименование и другие | Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа |
1 | - в ____ экз., на ___ л. | |
2 | - в ____ экз., на ___ л. | |
3 | - в ____ экз., на ___ л. |
Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.
Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.
Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
"___" ___________ 20 ___ г. __________________ ________________________
дата подачи подпись Ф.И.О. (последнее -
(направления) заявителя при наличии)
заявления заявителя
______________________
________________
<*> Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.