(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 19.03.2021 N 102)
________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
________________________________________
(наименование органа)
от ____________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
(почтовый индекс, адрес места жительства
(места пребывания))
________________________________________
(документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан))
________________________________________
(страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС))
________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с получением _________________________________________________,
(увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
наступившего(-ей) в связи _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(с привлечением в установленном порядке к охране общественного порядка)
прошу выплатить единовременное пособие путем перечисления:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер отделения (филиала), лицевой
счет)