Изображение герба Белгородской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
Белгородская область
УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА
308000, г. Белгород, Белгородский проспект, 85А Телефон/факс: (4722) 32-70-07 E-mail: gosstroynadzor@belregion.ru
ПРОТОКОЛ N ____ об административном правонарушении
от "__" ___________ 20__ года _____________________
(место составления)
Я, ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы)
служебное удостоверение N ______ выдано ___________________________________
"__" _________ 20__ года
в присутствии _____________________________________________________________
в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что:
1. Сведения о лицах, в отношении которых возбуждено дело об
административном правонарушении (физическом лице, должностном лице,
юридическом лице, индивидуальном предпринимателе):
1.1. Физическое лицо, должностное лицо, индивидуальный предприниматель
(нужное подчеркнуть):
Фамилия ________________________ Имя _________ Отчество ___________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - номер и дата выдачи
свидетельства о государственной регистрации)
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
Семейное положение ________________________________________________________