1.1. Ф.И.О. | |||||||||
1.2. Контактный телефон | 1.3. ИНН | 1.4. СНИЛС | |||||||
1.5. Паспорт: | Серия, номер: | 1.6. Дата рождения | Число | Месяц | Год | ||||
Когда и кем выдан: _____. ______. __________ | |||||||||
1.7. Адрес постоянного места жительства: | Индекс | Район | |||||||
Город | Населенный пункт | ||||||||
Улица | Дом | Корпус | Квартира | ||||||
1.8. Доходы за период 3 мес., предшествующих обращению, в том числе | Сумма за 3 месяца | ||||||||
по трудовому договору | |||||||||
по договору ГПХ (оказание услуг) | |||||||||
от индивидуального предпринимательства, участия в ООО, ОАО, ЗАО, ПАО (паевые выплаты, дивиденды и т.п.) | |||||||||
от имущества | |||||||||
от ПФ | |||||||||
Общая сумма доходов | |||||||||
Прошу перечислять компенсацию (номер счета и отделения банка/на почтовый адрес с указанием индекса): | |||||||||
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ежемесячной денежной компенсации, дополнительной ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. | |||||||||
Подпись: | Дата: | ||||||||
К настоящему заявлению-декларации прилагаю следующие документы:
N | Вид документа | Кол-во листов |
1 | Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |
2 | Копия удостоверения пенсионера, имеющего большой страховой стаж | |
3 | Документы, подтверждающие ежемесячные доходы, в том числе доходы от использования имущества | |
4 | Копия трудовой книжки (для неработающих), выписка из трудовой книжки, заверенная работодателем (для работающих) | |
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований (изменение дохода, о перемене места жительства (регистрации), возникновении права на получение мер социальной поддержки по другому основанию) или прекращение предоставления мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления и представить документы, подтверждающие указанные обстоятельства.
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края, территориальному управлению, межрайонному территориальному управлению Министерства социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных и персональных данных о доходах в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Проинформирован(а), что ежемесячная денежная компенсация на оплату жилого помещения и коммунальных услуг назначается сроком на один год при условии, что ежемесячный доход не превышает двукратной величины прожиточного минимума, установленного в Пермском крае для пенсионеров.
__________________________________/_________________________________/
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
"___" __________________ 20__ года
__________________________________/_________________________________/
(подпись специалиста) (фамилия, инициалы)
"___" __________________ 20__ года