Об утверждении Порядка расчета, назначения и выплаты пособия на оплату проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) в междугородном, пригородном и городском сообщении к месту проведения процедуры гемодиализа в медицинских организациях, расположенных на территории Пензенской области, и обратно (с изменениями на 20 сентября 2023 года)

                                     ______________________________________

                                             (уполномоченный орган)

                                     ______________________________________

                                      фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     от ___________________________________

                                     ______________________________________

                                       фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     Данные    документа,   удостоверяющего

                                      личность:

                                     серия ___________________ N __________

                                     Когда, кем выдан _____________________

                                     ______________________________________

                                     Адрес места жительства _______________

                                     ______________________________________

                                          Данные документа, подтверждающего

                                      регистрацию в системе индивидуального

                                           (персонифицированного) учета <*>

                                                  ________ ____-___-____-__

                                      тел. ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу  назначить мне с _________________ года пособие в соответствии со ст.

4-3  Закона  Пензенской области от 20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной

поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской

области" (с последующими изменениями).

Пособие      прошу      перечислять      на      мой      текущий      счет