ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОСТРАДАВШЕМ В ДТП
(заполняется вместе с формой N 58-ДТП-2/у)
1. Ф.И.О.
пострадавшего _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата
рождения __________________________________________________________________
3. Место проживания (регистрации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место произошедшего
ДТП _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Диагноз ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Кем
доставлен _________________________________________________________________
7. Травма сочетанная/множественная
8. Обращение в ЛПУ за медицинской помощью первичное/повторное
9. Переведен из другого ЛПУ (указать название ЛПУ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проведенные оперативные
вмешательства _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________