В Департамент социальной защиты населения области | ||||||||
от | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||
, | ||||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||||
, | ||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||
телефон: | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу провести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: _________ _________________________________________________________________________, принадлежащего мне на праве собственности. Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: ____________________________ | ||||||||
не проживают иные граждане | . | |||||||
(подпись заявителя) | ||||||||
В настоящее время | ||||||||
. | ||||||||
(нахожусь в местах лишения свободы, под попечительством, под надзором в организации социального обслуживания; прохожу обучение в образовательной организации, военную службу по призыву) | ||||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по ремонту жилого помещения, сообщаю следующие данные: | ||||||||
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) заявителя | |
Адрес места жительства | |
Адрес места пребывания | |
если не представлены копия акта органа опеки и попечительства о назначении опеки (попечительства) либо о помещении под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей/документ органа опеки и попечительства, подтверждающий статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |
Дата установления опеки/помещения под надзор в организацию | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)/поместивший под надзор в организацию | |
если не представлена справка организации социального обслуживания, подтверждающая пребывание заявителя в организации социального обслуживания | |
Адрес организации социального обслуживания | |
если не представлена справка воинской части, подтверждающая прохождение лицом из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, военной службы по призыву | |
Дата призыва | |
Место призыва | |
Номер воинской части или ее наименование | |
если не представлена справка учреждения, исполняющего наказание, подтверждающая пребывание ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий в местах лишения свободы | |
Адрес учреждения, исполняющего наказание | |
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей | |
Наименование образовательной организации | |
Юридический адрес образовательной организации | |
К заявлению прилагаю: 1. 2. 3. | ||
"__"__________ 20__ года | ||
(подпись заявителя) | ||