Образец
В Департамент социальной защиты населения области | ||||||||
от | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||
, | ||||||||
действующего(ей) на основании | ||||||||
(документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя) | ||||||||
от имени | ||||||||
, | ||||||||
(Ф.И.О. доверителя) | ||||||||
телефон: | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу провести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: _________ _________________________________________________________________________, | ||||||||
принадлежащего на праве собственности | , | |||||||
(Ф.И.О. собственника жилого помещения) | ||||||||
который(ая) в настоящее время | ||||||||
. | ||||||||
(находится в местах лишения свободы, под попечительством, под надзором в организации социального обслуживания; проходит обучение в образовательной организации, военную службу по призыву) | ||||||||
Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: | ||||||||
не проживают иные граждане | . | |||||||
(подпись представителя заявителя) | ||||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по ремонту жилого помещения, сообщаю следующие данные: | ||||||||
Перечень данных | Данные | |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий | ||
Адрес места жительства | ||
Адрес места пребывания | ||
если не представлены копия акта органа опеки и попечительства о назначении опеки (попечительства) либо о помещении под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей/документ органа опеки и попечительства, подтверждающий статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | ||
Дата установления опеки (попечительства)/помещения под надзор в организацию | ||
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)/поместивший под надзор в организацию | ||
если не представлена справка организации социального обслуживания, подтверждающая пребывание ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа указанных категорий детей в организации социального обслуживания | ||
Адрес организации социального обслуживания | ||
если не представлена справка воинской части, подтверждающая прохождение лицом из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, военной службы по призыву | ||
Дата призыва | ||
Место призыва | ||
Номер воинской части или ее наименование | ||
если не представлена справка учреждения, исполняющего наказание, подтверждающая пребывание ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий в местах лишения свободы | ||
Адрес учреждения, исполняющего наказание | ||
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей | ||
Наименование образовательной организации | ||
Юридический адрес образовательной организации | ||
К заявлению прилагаю: 1. 2. | ||
"__"_____________ 20__ года | (подпись заявителя) | |