Точный
Действующий

О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ЦЕНТРОВ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ КОМИТЕТУ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ КОМИТЕТУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, ПО ВОПРОСАМ ПРИЗНАНИЯ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НУЖДАЮЩИМИСЯ В СТАЦИОНАРНОМ СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ

Приложение 3
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области и
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 25.11.2016,
от 28.11.2016 N 3832/1592



   _________________________________________________
     (наименование медицинской организации)
     _________________________________________________
     (адрес)


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА


1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя, Отчество __________________________________________________________

3. Пол: М/Ж                  4. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

область _________________________, населенный пункт ______________________,

улица _____________________, дом ________, корпус _______, квартира _______

6. Адрес места фактического проживания:

область __________________________, населенный пункт _____________________,

улица _____________________, дом ________, корпус _______, квартира _______

7. Телефон ____________________________

8.  Документ,  удостоверяющий  право на льготное обеспечение (наименование,

номер, серия, дата, кем выдан): ___________________________________________

9. Инвалидность ___________________________________________________________

10. Заключения врачей-специалистов:

Наименование врачей-специалистов, данные исследований, проведенных вакцинаций

Дата, диагноз врача-специалиста, подпись, печать врача

Терапевт

Психиатр

Фтизиатр

Флюорографическое или рентгенологическое обследование

Онколог

Дерматовенеролог

Вакцинация против дифтерии и столбняка

Вакцинация против гепатита В (лица моложе 56 лет)

Лабораторные исследования:

дата

номер

результат

мазок из носа и зева на дифтерийную палочку

ИФА anti-HIV

Антитела к вирусу гепатита "С"

HBsAg

Кровь на RW

Кал на наличие гельминтов


Примечание:    к   медицинской   карте   прилагаются:   копии   результатов

флюорографического  или  рентгенографического  обследования,  копии бланков

результатов  анализов  с  ФИО и подписью лица, проводившего анализ, печатью

медицинской   организации,  копия  сертификата  профилактических  прививок,

выписка из амбулаторной карты (истории болезни)

11. Заключение врачебной комиссии медицинской организации

по оценке категорий жизнедеятельности, основному диагнозу