(в ред. Постановлений Кабинета Министров Чувашской Республики от 13.12.2017 N 502, от 26.06.2019 N 237)
Начальнику отдела _____________________________
(наименование отдела
_______________________________________________
КУ "Центр предоставления мер
социальной поддержки" Минтруда Чувашии)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
____________________ _________________________,
(дата рождения)
документ, удостоверяющий личность _____________
(наименование,
_______________________________________________
серия и номер документа,
______________________________________________,
кем и когда выдан)
страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) (при наличии) __________________,
постоянно проживающей(его) по адресу: _________
_______________________________________________
______________________, телефон _______________
Заявление
о предоставлении сертификата на оказание услуг
по социальной реабилитации в стационарной
или полустационарной форме (указать нужное)
Прошу выдать мне сертификат на оплату услуг по социальной реабилитации.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
____________________ ____________________ (_______________________________)