Информация об оказании паллиативной медицинской помощи детям с неизлечимыми заболеваниями
____________________________________________ указать наименование медицинской организации по состоянию на "__" ___________ 20__ г. (указать дату представления информации)
N п/п | ФИО | Дата рож- дения | Адрес регист- рации и факти- ческого проживания | Диагноз основного и сопутствующих заболеваний, исход заболевания | Оказание паллиативной медицинской помощи детям | ||
в амбула- торных условиях (дата обращения) | в стацио- нарных условиях (количество проведенных койко/дней) | на дому (дата обращения) | |||||
________________________ _____________________
ФИО должностного лица подпись