Служба по надзору за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Ямало-Ненецкого автономного округа
________________________ "___" _____________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
службой по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Ямало-Ненецкого автономного округа юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N __________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена __________________________________________ выездная проверка
(плановая/внеплановая)
в отношении: _____ ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20__ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность __
"__" ____ 20__ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)