ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ МАТЕРЯМ, НАГРАЖДЕННЫМ ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ "МАТЕРИНСКАЯ СЛАВА", И КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ И ОБРАТНО ПО НАПРАВЛЕНИЮ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ МАЛОИМУЩИМ ГРАЖДАНАМ, А ТАКЖЕ ЛИЦАМ, СОПРОВОЖДАЮЩИМ МАЛОИМУЩИХ ГРАЖДАН, В СЛУЧАЕ НАЛИЧИЯ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственных
услуг по назначению и выплате
единовременного денежного пособия
матерям, награжденным знаком отличия
Курганской области "Материнская
слава", и компенсации стоимости
проезда к месту оказания лечебно-
консультативной помощи и обратно
по направлению Департамента
здравоохранения Курганской области
малоимущим гражданам, а также лицам,
сопровождающим малоимущих граждан,
в случае наличия соответствующего
заключения Департамента
здравоохранения Курганской области

   Директору государственного казенного

     учреждения "Управление социальной

     защиты населения N ______"

     от _______________________________________

     __________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ________

     __________________________________________
     (вид документа, серия и номер документа,

     __________________________________________
     кем выдан документ, дата его выдачи)

     Адрес по месту жительства ________________

     __________________________________________

     __________________________________________

     Адрес электронной почты __________________

     __________________________________________

     __________________________________________

     Телефон __________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N 71 "О

     государственной социальной помощи в Курганской области" прошу назначить мне

компенсацию  стоимости  проезда  к  месту  оказания лечебно-консультативной

помощи  и  обратно  по  направлению Департамента здравоохранения Курганской

области  малоимущим  гражданам,  а  также  лицам, сопровождающим малоимущих

граждан,   в   случае   наличия  соответствующего  заключения  Департамента

здравоохранения Курганской области (далее - компенсация).

Ранее компенсация ____________________________________________________.

(назначалось, не назначалось)

Компенсацию прошу выплатить мне через отделение связи N _______________

(кредитную организацию _______________ на лицевой счет N _______________).

К настоящему заявлению прилагаю:

1)  направление  Департамента  здравоохранения  Курганской  области  на

получение лечебно-консультативной помощи - ___ шт.;

2)  документ,  подтверждающий  регистрацию  по  месту жительства или по

месту пребывания на территории Курганской области, - ___ шт.;

3)  сведения о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина

за   3   месяца,   предшествующих   месяцу   поездки   к   месту   оказания

лечебно-консультативной помощи, - ___ шт.;

4)  копию  документа, подтверждающего получение лечебно-консультативной

помощи   за   пределами  Курганской  области  по  направлению  Департамента

здравоохранения Курганской области, - ___ шт.;

5) проездные документы, подтверждающие произведенные расходы, - __ шт.;

6)   заключение   Департамента  здравоохранения  Курганской  области  о

необходимости     сопровождения     гражданина     к     месту     оказания

лечебно-консультативной помощи - ___ шт.