ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ МАТЕРЯМ, НАГРАЖДЕННЫМ ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ "МАТЕРИНСКАЯ СЛАВА", И КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ И ОБРАТНО ПО НАПРАВЛЕНИЮ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ МАЛОИМУЩИМ ГРАЖДАНАМ, А ТАКЖЕ ЛИЦАМ, СОПРОВОЖДАЮЩИМ МАЛОИМУЩИХ ГРАЖДАН, В СЛУЧАЕ НАЛИЧИЯ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственных
услуг по назначению и выплате
единовременного денежного пособия
матерям, награжденным знаком отличия
Курганской области "Материнская
слава", и компенсации стоимости
проезда к месту оказания лечебно-
консультативной помощи и обратно
по направлению Департамента
здравоохранения Курганской области
малоимущим гражданам, а также лицам,
сопровождающим малоимущих граждан,
в случае наличия соответствующего
заключения Департамента
здравоохранения Курганской области

     Директору государственного казенного

     учреждения "Управление социальной

     защиты населения N ______"

     от _______________________________________

     __________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ________

     __________________________________________
     (вид документа, серия и номер документа,

     __________________________________________

     кем выдан документ, дата его выдачи)

     Адрес по месту жительства ________________

     __________________________________________

     __________________________________________

     Адрес электронной почты __________________

     __________________________________________

     __________________________________________

     Телефон __________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Курганской области от 6 ноября 2007 года N 305

     "О знаке отличия Курганской области "Материнская слава" прошу назначить мне

единовременное   денежное  пособие  матерям,  награжденным  знаком  отличия

Курганской области "Материнская слава" ____ степени.

Ранее  единовременное  денежное  пособие  матерям,  награжденным знаком

отличия Курганской области "Материнская слава", __________________________.

(назначалось, не назначалось)

Единовременное  денежное  пособие  матерям, награжденным знаком отличия

Курганской области "Материнская слава", прошу выплатить мне через отделение

связи N _____ (кредитную организацию ______________________________________

на лицевой счет N ______________________________________).

Уведомление  о  назначении  единовременного  денежного пособия матерям,

награжденным  знаком  отличия Курганской области "Материнская слава", прошу

направить ________________________________________________________________.

(по почте, по электронной почте)

Сведения о представителе: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта,

___________________________________________________________________________

наименование,  номер  и  серия  документа,  подтверждающие  его полномочия,

сведения об организации, выдавшей документ)

В  связи  с  моим  обращением  в  государственное  казенное  учреждение

"Управление социальной защиты населения N _______" для назначения и выплаты

единовременного  денежного  пособия  матерям,  награжденным  знаком отличия

Курганской  области  "Материнская  слава",  даю  согласие на обработку моих