Министру природных ресурсов и экологии
Чувашской Республики
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
ЗАЯВКА
на переоформление лицензии на пользование недрами
Прошу переоформить лицензию на пользование недрами ____________________
___________________________________________________________________________
(основание переоформления лицензии, предусмотренное статьей 17.1
Закона Российской Федерации "О недрах")
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, индивидуальный номер
___________________________________________________________________________
налогоплательщика, организационно-правовая форма, адрес местонахождения
___________________________________________________________________________
(для юридического лица), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального
предпринимателя), контактный телефон)
Согласен принять на себя в полном объеме выполнение условий пользования
недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией на пользование недрами.
Ранее выданная лицензия на пользование недрами ________________________
(информация
___________________________________________________________________________
о действующей лицензии на пользование недрами: номер, дата
государственной регистрации;
___________________________________________________________________________
наименование участка недр местного значения;
___________________________________________________________________________