ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ
Бланк уполномоченного органа или органа опеки и попечительства
НАПРАВЛЕНИЕ
для помещения под надзор ребенка в организацию
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
N _____
Выдано ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
для помещения под надзор в ________________________________________________
(наименование организации)
юридический адрес организации _____________________________________________
Место выявления, дата первичного учета ____________________________________
Адрес постоянного места жительства ________________________________________
Класс (для обучающихся) ___________________________________________________
Заключение психолого-медико-педагогической комиссии _______________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
мать ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты документа)
отец ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты документа)
Дата выдачи __________________________
Уполномоченное должностное
лицо уполномоченного органа или
органа местного самоуправления _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП