(в ред. Приказа Департамента охраны объектов культурного наследия Ярославской области от 22.10.2020 N 124)
Форма
В департамент охраны объектов
культурного наследия Ярославской области
________________________________________
(фамилия, имя, отчество - для физических
лиц;
________________________________________
полное наименование, фамилия, имя,
отчество,
________________________________________
наименование должности руководителя -
________________________________________
для юридических лиц; индекс, адрес,
телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство при проведении
работ по сохранению объекта культурного наследия
Прошу выдать разрешение на ____________________________________________
(строительство, реконструкцию
(выполнение этапа))
при выполнении работ по сохранению ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта культурного наследия)
расположенного по адресу: ________________________________________________,
(адрес объекта культурного наследия)
на принадлежащем мне на праве _____________________________________________
на основании ______________________________________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающих документов)