(в ред. Приказа Минтруда Пензенской области от 22.01.2018 N 14-ОС)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование уполномоченного органа
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
___________________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи
___________________________________________________________________________
Сведения о месте жительства, (пребывания, фактического проживания)
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву
Пособие прошу перечислять на мой счет N ________________________________ в
кредитную организацию _____________________N _________, филиал ____________
выплачивать через отделение связи N _______________________________________
(ненужное зачеркнуть).
Прошу информацию о ходе предоставления государственной услуги направлять по
почтовому адресу____________________________________ или адресу электронной
почты_________________________
С правилами назначения ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, ознакомлен(а).
Об ответственности за предоставление заведомо неверных сведений
предупрежден(а).
К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве __ шт.,
"___" ______________ 20 ___г.